Sán Lá Gan Nhỏ: Nguyên Nhân Triệu Chứng & Điều Trị

16/03/2020

Sán lá nhỏ gan ở người là những ký sinh trùng (KST) thuộc lớp sán thân dẹp, kích thước nhỏ, hình dạng như chiếc lá, ký sinh và gây bệnh trong ống mật và túi mật ở gan. Thường gặp nhất ở người là ba thành viên của gia đình Opisthorchiidae: Clonorchis sinensis (Cobbold 1875) ở Đông Á, Opisthorchis viverrini (Poirier 1886) ở Đông Nam Á, và Opisthorchis felineus (Rivolta 1884) ở các nước thuộc Liên bang Xô Viết cũ và Nam Âu.

>> Những điều cần biết về bệnh sán chó Toxocara

Ngoài ra, sán lá gan nhỏ còn có hai loại phụ Opisthorchis guayaquilensis ở Bắc và Nam Mỹ, và Metorchis conjuntus ở Bắc Mỹ.

Hình thể sán lá gan nhỏ

Có hai loại sán lá gan nhỏ chính tại Việt Nam là Clonorchis sinensis và O.viverrini có chu trình phát triển và sinh bệnh học tương tự. Sự phân biệt giữa các loại dựa trên hình dạng sán trưởng thành hay phân bố địa lý, vì trứng khó phân biệt. Sán trưởng thành sống trong ống dẫn mật trong gan của ký chủ. Không giống như bệnh sán chó thân tròn, sán lá gan nhỏ thân dẹt hình chiếc lá, màu đỏ nâu.

Sán lá gan nhỏ trưởng thành

Clonorchis sinensis to (10 – 25mm x 3 – 5mm), dày 1 mm, màu hồng nhạt hoặc màu nâu vàng. Có 2 đĩa hút, đĩa hút miệng lớn hơn đĩa hút bụng. Tinh hoàn phân thành nhiều bánh nhỏ.

O.viverrini nhỏ hơn (5-10m x 1 – 2 mm), vỏ có gai nhỏ, tinh hoàn chia thành 2 – 3 thùy (hình búi tròn).

Trứng lá gan nhỏ : Rất khó phân biệt giữa hai loài.

Trứng hình bầu dục, màu vàng nâu, có nắp lồi dễ thấy, kích thước thay đổi 28 – 35 µm. Bên trong trứng có sẵn phôi bào ngày từ lúc mới sinh. Bên ngoài trứng được bao bọc bởi một lớp lưới, tận cùng đỉnh của lớp lưới là điểm nhọn (mấu gai) dễ nhận thấy.

Chu kỳ phát triển lá gan nhỏ

Sán trưởng thành ký sinh ở đường dẫn mật, sán đẻ trứng, trứng theo phân ký chủ vĩnh viễn ra ngoài, rơi vào môi trường nước ngọt, và được nuốt bởi ký chủ ốc thích hợp, nở ra thành ấu trùng lông và biến đổi hình dạng thành bào tử nang và thành redia, sau đó biến đổi thành ấu trùng đuôi rời khỏi ốc bơi tự do trong nước, sau đó xâm nhập và đóng kén tạo thành nang ấu trùng ở loài cá nước ngọt.

Nếu người hay ký chủ cuối cùng ăn phải nang ấu trùng ở những con cá nấu không chín hay ăn cá sống, ấu trùng xuất nang ở tá tràng, phát triển nhanh thành sán trưởng thành, và di chuyển qua cơ vòng Oddi, đi ngược lên ống dẫn mật chung rồi len vào các nhánh mật trong gan. Thời gian từ khi ăn phải nang ấu trùng trong cá đến ki sán trưởng thành mất khoảng 4 tuần.

Toàn bộ chu kỳ của Clonorchis sinensis là 3 tháng, tuổi thọ bình quân là 15 – 25 năm. Trong khi đó, toàn bộ chu kỳ của O.viverrini là khoảng 4 – 4,5 tháng, tuổi thọ bình quân khoảng 10 năm.

Đặc điểm dịch tễ bệnh lá gan nhỏ

Vùng nội dịch của Clonorchis sinensis ở Trung Quốc, Lào, Nhật, Triều Tiên, Đài Loan, Hàn Quốc và miền bắc Việt Nam.

Vùng nội dịch cao của O.viverrin ở Đông Bắc Thái Lan và Lào với tỉ lệ nhiễm tương ứng là trên 24% và 40% - 80%. Ở Việt Nam, nhiễm Clonorchis sinensis chủ yếu ở các tỉnh phía Bắc trong khi nhiễm O.viverrini lại thường gặp ở các tỉnh miền Trung. Điều này phù hợp với sự phân bố các giống ốc vốn dĩ là ký chủ trung gian I của các loài sán lá.

Sán Lá Gan Nhỏ: Nguyên Nhân Triệu Chứng & Điều Trị

Các ốc chủ yếu ở Đông Dương, Nhật Bản, Triều Tiên và Đài Loan là Bithynia striatula (Bithynia spp) là KCTG của Clonorchis sinensis, trong khi theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương, loài ốc tại Phú Yên có chứa ấu trùng của sán O.viverrini là Melanoides tuberculata thuộc họ Thiridae phù hợp với loài ốc trung gian tại Đông Bắc Thái Lan, Lào và Malaysia.

Ký chủ trung gian II của các loài sán lá nhỏ là các giống cá nước ngọt, thường thấy là cá thuộc họ Cyprinidae (C.sinensis) hoặc loài cá diếc Carasius carasius. Và những năm gần đây danh sách các loài cá có mang mầm bệnh ngày càng nhiều hơn, theo Rim thông báo năm 1994 đã có hơn 113 loài cá nước ngọt là vật chủ của sán lá gan nhỏ.

Người nhiễm là do ăn thịt cá còn chưa chín có chứa nang ấu trùng sán. Món ăn ở mỗi vùng miền khác nhau tùy theo phong tục tập quán của địa phương. Người dân miền Bắc thường thái thịt cá thành từng lát mỏng, chủ yếu là cá mè, tái sơ và trộn làm món nộm (gỏi) cá, người dân tại các tỉnh miền Trung lại có tập quán ăn cá sống hoặc làm gỏi từ cá diếc để uống rượu thưởng trăng. Và điều quan trọng hơn sự di dân cũng như giao thoa văn hóa đã đưa mầm bệnh đi xa hơn các tỉnh vốn là vùng nội dịch.

Ngoài người, mèo nhất là mèo nhà có thể bị nhiễm vì chúng ăn cá sống. Bên cạnh đó, trong vùng nội dịch, có hàng ngàn ký chủ là loài động vật có vú như chó, mèo, heo, chuột, thỏ và những thú hoang ăn cá khác là tang chủ của KST này. Điều này rất có ý nghĩa trong vấn đề hòng chống dịch bệnh một khi các tang chủ vẫn còn hiện hữu.

Triệu chứng bệnh lá gan nhỏ

Bệnh lá gan nhỏ do Opisthorchis và Clonorchis cấp tính

Ít gặp. Bệnh do Clonorchis kéo dài nhiều tuần và được biểu hiện bởi sốt kéo dài, đau bụng, mệt, gan to và đau, bạch cầu ái toan tăng va trứng sán lá nhỏ ở gan được tìm thấy 3 – 4 tuần sau đó. Bệnh do Opsithorchis cấp tính: biểu hiện sốt, đau bụng, nổi mề đay giống như nhiễm bệnh sán chó

Bệnh lá gan nhỏ do Opisthorchis và Clonorchis mạn tính

Nhiễm từ nhẹ đến vừa, kéo dài nhiều năm, thường không có triệu chứng, nhưng những ca nhiễm nặng (hơn 10.000 trứng trong một gam phân) có sự khác biệt rõ: bệnh nhân đau bụng, mệt, ăn không tiêu và gan to.

Ngoài ra, trong những trường hợp nhiễm nặng, có thể gặp những triệu chứng như : mệt từng cơn, đau bụng, đầy hơi, ăn không ngon sụt cân, tiêu chảy. Những dấu hiệu thực thể như gan to và đau, rất thường gặp trong những ca nhiễm nặng, tăng bạch cầu ái toan.

Một số ít các trường hợp nhiễm mạn tính đưa đến những biến chứng, bao gồm viêm đường mật lên tái đi tái lại, viêm tụy và ung thư đường mật.

Viêm đường mật lên tái đi tái lại và viêm tụy

Viêm đường mật tái đi tái lại được biểu hiện bởi những cơn sốt tái đi tái lại, run, vàng da, đau hạ sườn phải vàng da, đau hạ sườn phải, nhiễm trùng gram âm và tăng bạch cầu. Sỏi sắc tố mật, vụn như bùn được tìm thấy trong những nhánh mật và ống mật chủ, thường phối hợp với dãn ống mật trong gan, những ổ áp-xe có mủ, nhất là thùy trái gan.

Bệnh nặng tái đi tái lại rồi thuyên giảm có thể kéo dài nhiều năm. Viêm tụy có thể được phát hiện lúc chụp nội soi tụy mật ngược dòng, lúc giải phẫu hay mổ tử thi, ít khi có triệu chứng xảy ra đơn độc mà không có bệnh ở gan.

Ung thu đường mật do lá gan nhỏ

Một tần suất gia tăng ung thư đường mật ở gan được phát hiện ở miền Bắc Thái Lan, một nghiên cứu bệnh chứng đã phát hiện nguy cơ gấp 5 lần cao hơn ở những người nhiễm sán lá. Nguy cơ gia tăng gấp 15 lần ở những người nhiễm nặng hơn. Một tỉnh là vùng nội dịch của bệnh ở Thái Lan cho thấy tỷ suất ung thư đường mật ở nam và nữ là 10 và 6 lần cao hơn so với những người không sống trong vùng dịch. Nghiên cứu ở thú cho thấy N – nitrosamines làm tăng tỷ lệ bệnh mới của ung thưư đường mật trong trường hợp nhiễm Opisthoochis ở thú thí nghiệm. Ngưỡng cao của chất này được ghi nhận trong chế độ ăn uống ở miền Bắc Thái Lan.

Chẩn đoán bệnh lá gan nhỏ

Nhiễm sán lá nhỏ ở gan không triệu chứng được chẩn đoán tình cờ qua xét nghiệm phân tìm thấy trứng. Những trường hợp nhiễm nặng, xét nghiệm phân dễ dàng cho kết quả dương tính.

Khi có biểu hiện nghi ngờ (CT scan, siêu âm…), đặc biệt trong những trường hợp nhiễm nhẹ cần xét nghiệm phân nhiều lần hoặc bổ sung các phương pháp làm phong phú (tập trung) thay vì xét nghiệm đàm như bệnh sán lá phổi

Đau bùng vàng da là dấu hiệu gợi ý có thể bạn đang nhiễm bệnh sán lá gan nhỏ

Trứng của các loài sán lá nhỏ ở không thể phân biệt được qua xét nghiệm thường qui bằng soi trực tiếp dưới kính hiển vi và có thể nhầm lẫn giữa chúng với nhau. Chẩn đoán xác định vẫn là định danh sán trưởng thành ngay sau khi điều trị bằng praziquantel hay lúc giải phẩu.

Chẩn đoán những ca nhiễm cấp dựa trên tiền sử ăn cá nước ngọt sống, kế tiếp đau bụng vùng thượng vị trong nhiều tuần, bạch cầu ái toan tăng, tăng men gan, và tìm thấy trứng trong phân.

Xét nghiệm máu chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ

Xét nghiệm miễn dịch bổ sung cho xét nghiệm trực tiếp và không có vai trò chủ yếu trong chẩn đoán bệnh sán lá nhỏ ở gan. Những thử nghiệm này không áp dụng rộng rãi trong vùng nội dịch và không phân biệt nhiễm cấp do tiếp xúc trong quá trình khử hay nhiễm đã được chữa khỏi. Bên cạnh đó, xét nghiệm huyết thanh miễn dịch cũng không thể cho biết được cụ thể nhiễm loài sán nào do hiện tượng phản ứng chéo.

Điều trị bệnh lá gan nhỏ

Praziquantel là thuốc được chọn lựa để điều trị bệnh do sán lá nhỏ ở gan từ những năm 1970, vì dễ uống, ít phản ứng phụ và có hiệu quả. Có nhiều phác đồ trên thế giới cho hiệu quả khác biệt nhau, theo Tổ chức Y tế thế giới.

Liều đề nghị 75mg/kg/ngày, chi 3 lần/ngày, chia 3 lần/ngày, kéo dài trong 2 ngày, tỉ lệ khỏi 100%. Liều 40 mg/kg/ngày duy nhất, tỉ lệ khỏi là 80%.

Những bệnh nhân nhiễm nặng (hơn 5.000 trứng trong 1 gam phân), cần điều trị lặp lại. Tổng liều cho 1 chu kỳ sán lá 150 mg/kg.

Albendazole có tỷ lệ trị khỏi từ 93% - 100% với liều 10 mg/kg/ngày trong 7 ngày.

Viêm đường mật có mủ tái đi tái lại đòi hỏi phải giải quyết ngọại khoa nhằm giải tỏa sự tắc nghẽn trong gan. Kháng sinh có thể cần thiết trong trường hợp có kết hợp với nhiễm trùng và praziquantel thường diệt tận gốc sán còn lại.